«Все мои пациенты — жертвы советской стоматологии»
Мария Ковалева — стоматолог-хирург с 18 годами практики за плечами. Ей достаточно минутного взгляда в рот пациенту, чтобы понять, что у него болит, к примеру, печень. Или болела когда-то.
В 2004 году Мария Сергеевна окончила стоматологический факультет НовГУ. Защитила кандидатскую диссертацию по двум специальностям: «Стоматология» и «Гистология» в Санкт-Петербургской медицинской академии имени Мечникова. Является доцентом кафедры стоматологии, разработала блок «Пародонтология». Награждена медалью «Отличник стоматологии» Стоматологической ассоциации России. Занимается диагностикой онкозаболеваний полости рта. «Газон.Медиа» расспросил Марию Ковалеву о том, передаются ли хорошие зубы по наследству, что такое «рот вегана» и «лицо Бабки Ёжки», как выбрать имплант и защититься от агрессивной формы рака.
— Принято считать, что здоровые зубы — это некий выигрыш в генетическую лотерею, как красивая форма ушей или способность писать гекзаметром. Так ли это?
— Сейчас я озвучу не свое частное мнение, а выводы исследователей в области кариесологии. Генетической предрасположенностью определяется не само состояние зубов, а ферментный и микробный состав полости рта, соотношение кислой и щелочной фосфотаз. Проще говоря, по наследству передается кариесрезистентность эмали, ее сопротивляемость кислотообразующим микроорганизмам, а не структура. Но даже высокая генетическая кариесрезистентность — не гарантия хороших зубов, потому что в процессе внутриутробного развития на формирование эмали могут влиять множество других факторов. Например, если мама в период формирования зачатков зубов у ребёнка заболела и ей назначили определенные лекарства.
— И какие лекарства, принятые беременной женщиной, влияют на зубы ребёнка?
—Это могут быть, например, гормональные препараты, психотропные или цитостатики (противораковые препараты — прим. ред.). Но есть и более безобидные таблетки, которые тоже влияют на то, какими будут зубы. Например, препараты тетрациклиновой группы — эритромицин, доксициклин, которые лет 20 назад назначались довольно часто при различных инфекциях. В стоматологии даже есть диагноз — тетрациклиновые зубы. Это здоровые, в общем-то зубы, только жёлто-зеленые.
— Генетические аномалии поддаются коррекции или человек обречен жить с тем, что есть?
—Поддаются. И чем раньше человек обратится за помощью, тем лучше. Например, недавно пациентка обратилась с проблемой — у нее опустилась десна, обнажив корни зуба. Я оценила состояние ее костной ткани, уровень прикрепления тяжей, биотип слизистой и попросила привести ко мне детей. Эту патологию нужно было устранять еще в возрасте 10-12 лет, когда формировался постоянный прикус и молочные зубы заменялись постоянными. В 80% случаев у детей во рту будет та же картина: тонкий биотип слизистой, мелкое преддверие полости рта, высокое прикрепление тяжей. Также и другие врожденные дефекты — микрогнатия — маленькая челюсть, прогиния — массивная челюсть — легче корректируются в определенном возрасте.
— Расскажите, как вы попали в медицину?
—Выбор профессии для меня никогда не стоял — я всегда знала, что хочу быть доктором. Обе мои бабушки были медиками. Разговоры о врачевании, операции куклам и плюшевым зайцам — всё это типичные картины моего детства. Лет с 11 я уже сама прекрасно делала уколы и несложные медицинские манипуляции. Как и многие дети, ставшие врачами, мечтала лечить зверей. Вместо кино и танцев бегала на Черепичную, где работал замечательный ветврач Попович, напрашивалась на операции, наблюдала за его работой. Ни крови, ни специфических запахов, ни вида внутренностей я не боялась. Абсолютно точно стала бы ветеринаром, если бы не одно обстоятельство — как позже оказалось, звериный доктор должен уметь быстро и безболезненно проводить эвтаназию. Это важная часть его работы, которую я категорически не хочу делать. Так сделала выбор в пользу медицинского института.
Хирургия всегда была мне близка, как и стоматология. Это уникальная область медицины, где врачевание сочетается с мануальными навыками.
Стоматология далеко не только про ротовую полость. Казалось бы, эти специалисты работают с самым маленьким органом — зубом, но при этом они должны обладать глубокими знаниями общей врачебной практики. Ведь проявления на слизистой оболочке рта — это не что иное, как отображение патологии всего организма.
— То есть, заглянув пациенту в рот, вы сможете увидеть там больное сердце?
—Да. Я всегда говорю студентам — голова не живет отдельно от тела. Все системы у человека взаимосвязаны. Часто именно стоматологи первыми могут диагностировать ряд общесоматических заболеваний. Например, разрастание тканей десны может говорить о грозном заболевании — сахарном диабете. При диабете нарушается работа мелкого кровеносного русла и в полости рта она может проявиться таким образом. Тот же кариес — это не просто дырка в зубе, как думает большинство. Он всегда имеет причину: нарушение минерального обмена, снижение местного иммунитета, вредное производство и прочее. И хороший стоматолог должен до этой причины докопаться, чтобы человеку не пришлось работать только «на зубы». Для этого нужны обширные познания, начиная от эмбриогенеза и заканчивая общими лечебными специальностями.
К примеру, анемия — малокровие — бывает не только железодефицитная, но и B12-дефицитная, и эти два состояния по-разному выглядят. При железодефицитной помимо белесовато-голубоватых склер (белки глаз — прим. ред.), мы увидим бледную слизистую оболочку, сухость полости рта. B12-дефицитная, наоборот, характеризуется яркими красными пятнами на языке. Тот же лейкоз будет отражаться на слизистых. Всё это нужно знать и дифференцировать.
— Принципы питания тоже отражаются на состоянии ротовой полости? Например, рот вегана вы отличите?
—Конечно. В последнее время у меня часто стали встречаться такие пациентки: у них слизистая выглядит иначе, типичная клиническая картина анемии. Но главное, что процессы заживления у таких людей, как правило, проходят непредсказуемо: для процессов регенерации критически важен белок животного происхождения с определённым набором аминокислот. Также важны и жиры. Когда пациенты отказываются от жирной пищи — это чревато. Часто они страдают неврологическими проблемами: фосфолипиды — компоненты жиров очень важны в постройке миелиновой оболочки нервного волокна. К тому же, полностью лишив себя жиров, человек зарабатывает проблемы в репродуктивной сфере и морщины: страдает тургор кожи, появляются заеды, мацерации (мокнутия — прим. ред.).
— Советская стоматология является кошмаром для всех, кому сейчас за 30: жуткая бормашина, слепящий желтый свет и запах жженой кости. Учитывая то, что данные технологии оставались в ходу примерно до середины девяностых годов, такое «лечение» получили очень многие. На ваш взгляд, сегодня зубы у людей стали лучше?
—Намного. При СССР и зубы у людей были хуже, и состояние челюстно-лицевой системы в целом. Все мои пациенты — жертвы советской стоматологии. А причина плохого состояния зубов как раз в страхе перед этой самой советской стоматологией. Люди просто боялись лечить зубы, ведь все манипуляции проводились без обезболивания. До конца 70-х годов анестезию делали только при удалении. И многие пациенты того поколения остались без зубов именно по этой причине. Типичная картина: человек всю ночь промучился зубной болью, не спал, приходит к стоматологу, и что же он слышит? «Потерпите, сейчас будем сверлить». Естественно, большинство соглашались остаться совсем без зуба, чем сверлить тот, что итак взрывается от боли.
Плюс ко всему было дикое отставание в технологическом плане. Да и до сих пор у нас в отдаленных районах практикуют, например, резорцин-формалиновую импрегнацию. Это когда на пульпитный зуб ставится мышьяк, потом туда заливается резорцин-формалиновая смесь, которая позволяет мумифицировать содержимое корневых каналов, и всё это сверху закрывается пломбой. В дальнейшем такой зуб окрашивается в розовый цвет и разрушается. Либо растут кисты.
Ну и конечно, культура ухода за зубами внутри семьи была так себе. Да и сейчас ещё встречаются люди, которые чистят зубы, когда в баню ходят. К счастью, таковых всё меньше, санитарно-просветительская деятельность дает свои плоды.
— И как же привить ребенку стоматологическую культуру?
—Приучайте детей есть твердую пищу, зубы и десны должны получать нагрузку. И оградите своих чад от гаджетов. Излучение от девайсов влияет на саливацию (образование слюны — прим. ред.), соотношение кисло-щелочных фосфотаз. В стоматологии даже есть такое понятие — компьютерный некроз. Это пришеечные дефекты некариозного происхождения. Поэтому если ваш ребенок целыми днями сидит в телефоне, то готовьтесь к тому, что у него не только со зрением, но и с зубами будут проблемы.
Родители часто приводят ко мне подростков лет 10-11 и просят поругать их за плохую гигиену рта. Приходится объяснять папам и мамам, что ругать за это стоит только самих себя. В 11 лет ребёнок не в состоянии хорошо почистить зубы. О том, что у него плохая гигиена полости рта, он будет задумываться только в пубертате, когда проснется интерес к противоположному полу. Пока у ребёнка не сложится понятие, что налет — это запах, это некрасиво, чистка зубов — зона ответственности родителей.
И конечно, быстрые углеводы надо исключать. Амилаза начинает их расщеплять в полости рта, и получается великолепный субстрат для кариесогенной и пародонтогенной микрофлоры. Как минимум полощите рот после конфетки или пирожка, а лучше почистите зубы.
— Поскольку вы ещё и имплантолог, давайте поговорим и о протезировании на имплантатах. В первую очередь, расскажите, зачем вообще нужно восстанавливать утраченный зуб, если он, конечно, не передний?
Отсутствие даже одного зуба может приводить не только к нарушениям функции зубочелюстной системы, но и всего организма. Например, недавно у меня был пациент, которому отсутствие жевательного зуба вроде бы не мешало. Но что-то щелкало в челюстном суставе и постоянно болела голова. Оказалось, что мужчина ел на одной стороне, где жевательный зуб был. Это привело к неравномерной нагрузке и изменениям в височно-нижнечелюстном суставе, истиранию межсуставного диска, защемлению сосудисто-нервного пучка.
Отсутствие зуба негативно сказывается на внешности: происходит западание щеки и меняется конфигурация лица. Возникает асимметрия, опускание уголков рта. Отсутствие сразу нескольких зубов приводит к снижению высоты нижней трети лица, выдвижению челюсти вперед, опусканию кончика носа. Так называемое лицо Бабки Ёжки.
— Есть ли смысл ставить дорогие имплантаты или более дешевые тоже вполне справляются с задачей?
—Если пойдете в стоматологию премиум-класса, вам там обоснуют, почему стоит выбирать дорогущие швейцарские, немецкие или американские имплантаты. Я же считаю, что важно выбрать такие, которые дают наименьший процент осложнений впоследствии и наиболее долговременный срок службы. Точно могу сказать, что корейские — не лучший вариант. У них тонкие внутренние стенки и не очень хорошее соединение с мягкими тканями. Белорусские имеют не самую качественную систему протетики. Вообще ни российские, ни белорусские имплантаты не могут обеспечить 100% предсказуемо положительный результат, после них бывает много осложнений. Я для себя выбрала израильскую систему Alpha bio и работаю с ними уже 15 лет. Они отвечают всем требованиям, осложнения при работе с этой системой стремятся к нулю, хотя это и не премиум-сегмент.
— А золотые зубы сейчас по-прежнему кто-то ставит?
—Вот вы смеетесь, но в протезировании до сих пор используется золото. И не всегда его просят цыгане или жители Средней Азии, для которых золотые зубы показатель престижа. Есть пациенты с непереносимостью кобальт-хромовых сплавов, из которых делают современные металлокерамические коронки. Есть также пациенты, чувствительные к цирконию. У них нет реакции только на золото. Есть, кстати, и те, кто просто по убеждению хочет золото, хотя это довольно мягкий металл, по износостойкости современным материалам он проиграет.
— Давайте поговорим о вашей научной деятельности. Какова сфера ваших научных интересов?
—В своей практической деятельности я занимаюсь диагностикой онкозаболеваний. И моя научная деятельность направлена на исследования в этой области. Я мечтаю упорядочить дифференциацию раковых заболеваний, создать работу, которая помогла бы докторам беспроблемно проводить дифференциальную диагностику этих состояний. В последнее время возросло число раковых пациентов: это и плоскоклеточный рак, и разного вида саркомы.
— В связи с чем увеличилось число раковых больных?
—Выросло не само количество, Новгородская область всегда была неблагоприятным по раку регионом, увеличилось количество обращений людей. Всё потому, что диагностика стала более доступной и сами методы диагностики стали более совершенными. Теперь мы можем ставить диагноз на ранних стадиях.
— Можно ли как-то снизить риски заболевания раком?
—Часто одной из первопричин развития рака во рту является хроническое воздействие экзогенных факторов — вредное производство, курение, хроническая механическая травма. Не важно, предметом или стенками зубов. Один из моих самых сложных пациентов получил рак именно так. Из-за травмы боковой поверхности языка острыми краями зубов у него развилась саркома. Видимо, стоматолог-терапевт плохо отшлифовал края пломбы, а пациент вовремя не обратил на это внимание. Сначала ему лечили эрозию, затем стоматит, язву. Ко мне он попал, когда уже возникла лимфоаденомапатия (увеличение лимфоузлов — прим. ред.). Было упущено время. Прошло целых три месяца от момента, как его начали лечить до того, как он попал ко мне. Это много, когда речь идет о такой агрессивной форме рака, как саркома. Закончилось всё тем, что пациент оперировался в Израиле. В России ему смогли бы только совсем удалить язык. Израильские медики отрезали только часть. И пересадили на место отрезанной доли икроножную мышцу. Конечно, говорит пациент теперь плохо. Но понять его можно.
Поэтому будьте внимательны к своим пломбам. И ещё — бросьте курить, если вы курите. Все курильщики страдают снижением резистентности слизистых, снижением кариес-резистентности.
Сигарета влияет на микробиоценоз полости рта, состав микрофлоры. Я принципиально не оперирую курильщиков. Если, например, необходимо пересаживать слизистую, я сразу говорю, что курящего не возьму. Потому что даю гарантию, что пересаженный лоскут некротизируется. Для процесса реабилитации важна хорошая микроциркуляция крови, а сигареты провоцируют спазм кровеносных сосудов. Курение — это самое большое зло, которое человек может сделать для своей ротовой полости. Берегите себя.
