Откуда столько смертей, почему ожирение страшнее астмы: учёные Северо-Запада обсудили сопутствующие COVID-19 болезни

Полиморфизм постковидного синдрома, поражение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем у пациентов с SARS-CoV-2, сопутствующие заболевания при гепатите С, ВИЧ-инфекции и туберкулезе обсудили на научно-практической конференции в Институте медицинского образования НовГУ. В конференции «Коморбидные состояния при коронавирусной инфекции COVID-19 и других социально-значимых инфекционных заболеваниях» приняли участие практикующие врачи, аспиранты, ординаторы и студенты.

Ожирение страшнее астмы

Одна из главных особенностей ковида — системность. Несмотря на то, что на слуху поражение вирусом легких, первым делом SARS-CoV-2 атакует сердечно-сосудистую систему. При этом неблагоприятное течения заболевания коррелирует с возрастом: тяжелые состояния у пожилых в два раза чаще, чем у молодых, крайне тяжелые — в 11 раз. Также у пожилых чаще возникают коморбидные состояния — наличие двух и более заболеваний.

В свое время мы считали, что первыми должны будут пострадать бронхолегочные больные — с хронической обструктивной болезнью легких, бронхиальной астмой. А выяснилось, что таких больных среди пациентов с тяжелым течением не так много — порядка 19%. Это связано с тем, что практически все они получают гормональные ингаляционные препараты. Видимо, они дают определенную защиту. У больных, принимающих блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы — РААС (гормональная система человека и млекопитающих, которая регулирует кровяное давление и объём крови в организме, — прим. ред.) также в два раза реже диагностируются тяжелые формы, а частота летальных исходов приближается к нулю. Система РААС — это входные ворота для ковида, поэтому ингибиторы (общее название веществ, подавляющих или задерживающих течение физиологических и ферментативных процессов, — прим. ред.) играют свою роль.

Виктор Вебердиректор Института Медицинского образования НовГУ

Коронавирусная инфекция протекает тяжело при наличии сопутствующих заболеваний — ожирения, сахарного диабета, артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний. Один из самых главных предикторов неблагоприятного прогноза — избыточная масса тела. Когда эти заболевания сочетаются с пожилым возрастом, риск летальных исходов возрастает в три-четыре раза. Ожирение в 3-5 раз повышает риск тромбозов и тромбоэмболии — основных причин смерти ковид-пациентов.

— В Новгородской области ожирение отмечается у 50% мужчин и у 63% женщин, — пояснил Виктор Вебер. — При этом мужчины достигают плато к 50 годам и больше массу не набирают, а у женщин с возрастом набор веса не прекращается. После 65 лет у женщин ожирение развивается в 80% случаев. У больных с ожирением коронавирусная инфекция протекает значительно тяжелее. Им в два раза чаще требуется госпитализация, и также в два раза чаще требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии. Среди погибших пациентов почти в 90% случаев была избыточная масса тела, среди выживших — у менее чем 20%.

Диабет, которого не было

Ожирению часто сопутствует сахарный диабет — заболевание, которое также способствует более тяжелому течению коронавирусной инфекции. При этом вирус может вызвать диабет у пациентов, которые ранее им не страдали.

— Вирус SARS-CoV-2 напрямую действует на островки Лангерганса (скопления эндокринных клеток, преимущественно в хвостовой части поджелудочной железы, — прим. ред.), — пояснил Виктор Вебер. — Вирус может вызывать гипергликемию даже у тех, у кого нет диабета. Инфекция у больных диабетом первого типа почти в 60% случаев является причиной гиперосмолярного состояния, то есть пациенты легко уходят в кому.

Поражение сердечно-сосудистой системы диагностируется у 40% умерших от ковида: это гипервоспаление, цитокиновый шторм и артериальная дисфункция. Острое повреждение миокарда у умерших выявлено в 76% случаев, у выживших около 10%. Вирус может напрямую поражать миокард и вызывать тромбоз.

— Тромбоз и тромбоэмболия могут возникнуть не только от заболевания, но и при вакцинировании, — отметил Виктор Вебер. — Независимо от того, какая вакцина используется. Мы часто забываем сказать тем, кто прививается — хотя бы за неделю нужно принимать препараты, которые действуют на сердечно-сосудистую систему: Кардиомагнил, Тромбо АСС, даже обычный аспирин. Принимать лекарства нужно до, во время и после вакцинации. Так можно предупредить развитие тромбоза.

Поражение желудочно-кишечного тракта возникает у 40% больных. Характеризуется тошнотой, диареей, рвотой. Поражение печени может развиваться у каждого второго.

— Вирус может напрямую действовать на гепатоциты, либо может возникать имуноопосредованное воспаление, — сообщил директор Института медицинского образования НовГУ. — У таких больных худший прогноз и повышен риск жизнеугрожающих осложнений.

Дышать заново

Главный научный сотрудник Институт мозга человека имени Бехтеревой РАН Татьяна Трофимова рассказала о полиморфизме изменений при коронавирусе. Профессор представила результаты лучевой диагностики пациентов с ковидом. У половины из них страдает сердечно-сосудистая система, 30% имеют очаговую неврологическую симптоматику, 75% — расстройства в психоэмоциональной сфере. Коронавирус негативно влияет на головной мозг.

Головной мозг недостаточно хорошо защищен от коронавирусной инфекции, — обонятельные пути являются одним из излюбленных способов вируса проникнуть в центральную нервную систему человека. Пациентов мучают головные боли, повышенная концентрация вируса наблюдается в области обонятельного мозга и тройничного нерва, в частности Гассерова узла (большой сенсорный узел, который содержит органы чувствительных клеток ветвей тройничного нерва, — прим. ред.). Третья зона — продолговатый мозг и, в частности, tractus solitarius (пучок волокон лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов, проводник вкусовой чувствительности, — прим. ред.), где находится автономная регуляция сердечно-сосудистой деятельности, дыхательной деятельности, иммунной системы, желудочно-кишечного тракта. Может быть, поэтому части пациентов на стадии постковидного синдрома приходится заново учиться дышать.

Татьяна Трофимова Главный научный сотрудник Институт мозга человека имени Бехтеревой РАН

В самом начале эпидемии основная нагрузка падала на стационар. Но к осени 2021 года ситуация разительно изменилась, и основная часть пациентов уже вынуждена лечиться амбулаторно. В третью волну поступают более тяжелые пациенты, с более массивным поражением легких. У этих больных отмечается более быстрое присоединение бактериальной флоры. У 30% развивается поражение ЖКТ.

— Эндотелиоциты желудочно-кишечного тракта являются входными воротами коронавирусной инфекции, — рассказала Татьяна Трофимова. — Даже при небольшом поражении легких тяжесть пациента определяется состоянием органов желудочно-кишечного тракта: страдает печень, желчный пузырь, кишечник. Может возникнуть ишемизация (местное снижение кровоснабжения, чаще обусловленное сосудистым фактором, — прим. ред.) кишки вплоть до развития некротических изменений. Возможно развитие панкреатита и спонтанные гематомы.

Спасти головной мозг

Реснички обонятельного тракта и некоторые черепные нервы тоже являются входными воротами ковида. Эти проявления могут опережать респираторную симптоматику.

— Так было у одной нашей 34-летней пациентки, — поделилась профессор. — У нее вначале появилась сильная головная боль, которая беспокоила ее в течение недели. Затем — резкое внезапное снижение остроты зрения, и лишь спустя пару дней после этого — субфебрилитет (температура тела выше 37°C, но ниже 38°C свыше 3 дней, прим. ред.), заложенность в груди, небольшой кашель, миалгии, ПЦР +. Спустя 6 недель респираторной симптоматики уже не было, но жалобы на снижение зрения, с выпадением полей зрения остались. На МРТ мы тоже наблюдали изменения, подтверждающие наличие поражений зрительных путей. Повреждения нейронов при коронавирусе похоже на те, что происходят при ВИЧ-инфекции: токсическое воздействие белков вируса, токсическое воздействие клеточных факторов, аутоиммунные поражения, всевозможные варианты ишемизации, дисбаланс цитокинов. Все это приводит к повреждению нейронов и дальше проявляется клиническая симптоматика — от легких нарушений когнитивных функций до очаговой неврологической симптоматики. Видимо запуск каскада похожих процессов происходит независимо от того, какой именно вирус явился причиной.

Ведущим механизмом поражения центральной нервной системы является мультисистемная воспалительная реакция, проявляющаяся в виде васкулитов, тромбозов, острых нарушений мозгового кровообращения. Происходит запуск аутоиммунных процессов, что может выражаться в виде острого рассеянного энцефаломиелита, всевозможных полинейропатий, синдроме Миллера-Фишера. Как ответ на цитокиновый шторм развивается острая некротизирующая энцефалопатия. Во время третьей, четвертой волн у пациентов начали диагностировать абсцессы, бактериальные поражения головного мозга. Длительная гипоксия и аноксия, которые требуют искусственной вентиляции легких или подключения к аппаратам искусственного сердца и легких также ведут к отсроченной энцефалопатии. Кроме того, пациенты получают тяжелую терапию — иммуномодуляторы, антикоагулянты, что тоже способствует поражению центральной нервной системы.

— Хочу обратить внимание на то, что под тяжестью клинической симптоматики респираторного толка, проявлений расстройств желудочно-кишечного тракта, должным образом не оценивается неврологический статус пациента, — отметила Татьяна Трофимова. — И сегодня уже постфактум, когда проходит вся острота клинической картины, и пациенты добираются до рентгеновских компьютерных томографов, мы видим последствия перенесенных лакунарных инсультов (форма инфаркта головного мозга, которая вызвана ишемическими причинами, — прим. ред.). Инсульты резко утяжеляют состояние пациента, прогноз ухудшается. Также мы видим массу тромбозов. Например, у 54-летнего пациента был тромбоз поверхностных вен, обширные изменения в правой височной доле с массивным кровоизлиянием. Тем не менее, на МРТ он пришёл на своих ногах, с единственной жалобой — на сильнейшую головную боль. Так могут проявляться венозные инфаркты. Мужчина даже не предполагал, что у него есть коронавирусная инфекция.

У преобладающего большинства пациентов наблюдаются нарушения эмоциональной сферы. Эти расстройства далеко не всегда коррелируют с тяжестью заболевания и его длительностью. Поражение ЦНС возможно на фоне якобы легкого течения заболевания.

— Даже если нет клинических проявлений, но есть ПЦР+, — мы должны быть бдительны, — подытожила Татьяна Трофимова. — Если у пациента начались когнитивные расстройства, мы должны прибегнуть к возможностям нейровизуализации. Я не удивлюсь, если спустя какое-то время мы будем говорить о том, что головной мозг нуждается в нейропротекции уже на этапе обнаружения коронавирусной инфекции. Особенно это важно в свете того, что сейчас болеют дети.

Причины высокой летальности

Заведующий кафедрой социально-значимых инфекций Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика Павлова Николай Беляков рассказал о полиморфизме постковидного синдрома и причинах высокой летальности от коронавируса в России. К числу главных причин относятся организационные проблемы лечения больных на догоспитальном этапе, вследствие чего пациенты поступают в стационар с заболеванием в запущенном состоянии. Еще один фактор — массовое назначение антибиотиков участковыми врачами без показаний к такой терапии. Когда такие пациенты попадают в реанимацию с бактериальными осложнениями, антибиотики на них уже не действуют. Неизученные штаммы — также в числе причин высокой смертности.

Санкт-Петербург на первом месте по смертности от ковида. Не может город с большим запасом коечного фонда, семью медицинскими институтами с подготовленными кадрами терять больных только за счет того, что мы что-то не так делаем. Вероятно, присутствует вирусный компонент. Наверно есть штаммы, до которых мы пока не можем добраться.

Николай БеляковЗаведующий кафедрой социально-значимых инфекций Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика Павлова